Приложение № 2
к Регламенту (п. 23)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, 
если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Прошу переоформить  
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, юридического лица)
лицензию на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или 

индивидуального предпринимателя), регистрационный №		, в связи с	

(основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Виды работ:  
(виды работ в соответствии с пунктом 3 Положения,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 314)
Адрес места нахождения:  

Адреса мест осуществления деятельности:  

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование

и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
					
(наименование должности		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

руководителя юридического лица)	
М.П.
(при наличии печати)