Приложение № 1
к Правилам
(рекомендуемый образец)
Руководителю уполномоченного органа в области гражданской авиации
ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ ГРАЖДАНСКОГО ВОЗДУШНОГО СУДНА
1.	Прошу оформить сертификат летной годности ВС:	
	1.1. Тип (модель)		
	1.2. Категория		
	1.3. Серийный (заводской) номер		
	1.4. Дата изготовления		
	1.5. Наименование изготовителя		
	1.6. Государство-изготовитель		
	1.7. Сертификат типа: №		, дата выдачи		
	1.8. Регистрационный номер (если имеется): RA -		
	1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре №		

2.	Срок действия ранее выданного сертификата: до	«		»		20		г.	
3.	Сведения о заявителе:	
	3.1. Адрес		
	3.2. Телефон		Факс (при наличии)		
	3.3. Адрес электронной почты (при наличии)		
	3.4. Если эксплуатант ВС – физическое лицо:	

	Фамилия		, имя		,	
	отчество (при наличии)		

	3.5. Если эксплуатант ВС – юридическое лицо:	

	Полное наименование организации	
		
	Фамилия		, имя		,	
	отчество (при наличии)		
	руководитель организации		
	Фамилия		, имя		,	
	отчество (при наличии)		
	телефон		сотрудника, ответственного за обеспечение взаимодействия

4.	Наименование (Ф.И.О.) и адрес владельца (собственника) ВС

	
5.	Место базирования ВС		
6.	Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и ремонту,
	
в которой проводились техническое обслуживание и ремонт ВС,

	Приложение в двух экземплярах на		листах.	
М.П. (при наличии) Заявитель  	
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к заявке:
1.	Сведения о ВС и условиях его эксплуатации:	
	1.1.	Максимальная взлетная масса, кг		
	1.2.	Наработка ВС с начала эксплуатации:	
		в летных часах		, полетах		, годах		
	1.3.	Остаток назначенного ресурса (срока службы) ВС:	
		в летных часах		, полетах		, годах		
	1.4.	Наработка ВС после последнего ремонта:	
		в летных часах		, полетах		, годах		
	1.5.	Остаток ресурса ВС до ремонта:	
		в летных часах		, полетах		, годах		
	1.6.	Ремонтное предприятие, выполнившее последний ремонт, и дата этого	
		ремонта		
	1.7.	Заявляемые условия навигации