Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 18.11.2020 № 754
Форма
ЗАЯВКА
НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ ПРАВОВОМУ
РЕЖИМУ В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ
РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ ОРГАНЕ, ОРГАНЕ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ИМЕЮЩЕМ НАМЕРЕНИЕ СТАТЬ СУБЪЕКТОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРАВОВОГО РЕЖИМА
В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ
1.1	Претендент		
				Государственный орган	
			
				Орган местного самоуправления	
			
				Юридическое лицо	
			
				Индивидуальный предприниматель	
			
1.2	Наименование (для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуального предпринимателя)		
1.3	Основной государственный регистрационный номер (для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)		
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика		
1.5	Адрес в пределах его места нахождения – для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) – для индивидуального предпринимателя		
1.6	Почтовый адрес (при наличии)		
1.7	Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии – для индивидуального предпринимателя)		
1.8	Адрес электронной почты		
1.9	Номер телефона		
РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПРАВОВОМ РЕЖИМЕ
В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ
2.1	Номер реестровой записи экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций (далее – экспериментальный правовой режим) в соответствии с реестром экспериментальных правовых режимов, предусмотренным пунктом 3 части 1 статьи 19 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), к которому претендент намеревается присоединиться		
2.2	Срок участия претендента в экспериментальном правовом режиме		
2.3	Описание цифровой инновации, которая планируется к созданию, использованию или введению в употребление в рамках экспериментального правового режима, в соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона		
2.4	Сведения о технологии или технологиях, применяемых в рамках экспериментального правового режима, в соответствии с перечнем технологий, утвержденным в соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона		
2.5	Нормативные правовые акты общего регулирования, содержащие требования, предписания, запреты, ограничения, при соблюдении которых внедрение цифровой инновации невозможно или существенно затруднено, с указанием их структурных единиц (разделов, глав, статей, частей, пунктов, подпунктов, абзацев), с обоснованием воздействия таких положений на разработку, апробацию и внедрение цифровой инновации		
2.6	Положения (требования, предписания, запреты, ограничения), соблюдение которых является обязательным в соответствии с программой экспериментального правового режима, если такие положения не предусмотрены актами общего регулирования или отличаются от них, с обоснованием воздействия таких положений на разработку, апробацию и внедрение цифровой инновации		
2.7	Информация о технологической возможности применения цифровой инновации либо о необходимости технической, технологической, организационной или иной подготовки для ее применения		
2.8	Сведения о рисках причинения вреда (ущерба) при присоединении к экспериментальному правовому режиму		
				риск причинения вреда жизни, здоровью	
		или имуществу человека	
			
				риск причинения вреда имуществу	
		юридического лица	
			
				риск причинения ущерба обороне	
		и (или) безопасности государства	
			
				риск причинения ущерба иным	
		охраняемым федеральным законом	
		ценностям	
			
2.9	Обоснованная оценка рисков, указанных в пункте 2.8 раздела II настоящей заявки		
2.10	Описание мер, направленных на минимизацию рисков, указанных в пункте 2.8 раздела II настоящей заявки		
РАЗДЕЛ III. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВКЕ НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ
К ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ ПРАВОВОМУ РЕЖИМУ
В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ
3.1	Описание потенциальных потребителей цифровой инновации		
3.2	Описание социально-экономических эффектов внедрения цифровой инновации, в том числе:	-	
3.2.1	а) сведения о планируемых доходах, расходах и прибыли от реализации цифровой инновации, созданной, введенной в употребление или используемой в рамках реализации экспериментального правового режима		
3.2.2	б) сведения о планируемых налоговых и неналоговых доходах бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в рамках реализации экспериментального правового режима		

В случае указания в заявке на присоединение к экспериментальному правовому режиму персональных данных субъект персональных данных соглашается на их обработку в целях реализации экспериментального правового режима.
			/		
(дата: дд.мм.гггг)		(подпись)		(Фамилия и инициалы)