Приложение
к Указанию Банка России
от 25 ноября 2020 года № 5631-У
«О форме и порядке подачи в Банк России заявления ломбарда об исключении сведений о нем из государственного реестра ломбардов»
(форма)
Заявление
ломбарда об исключении сведений о нем
из государственного реестра ломбардов

(полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования, основной государственный регистрационный
номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), адрес, указанный в едином государственном
реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), номер телефона, адрес официального сайта в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)
просит исключить сведения о нем из государственного реестра ломбардов и обязуется исключить из своего полного фирменного наименования и (при наличии) сокращенного фирменного наименования слово «ломбард» в течение тридцати календарных дней со дня исключения сведений о нем из государственного реестра ломбардов.
			
(наименование должности)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

					года	

(подпись)
М.П. (при наличии)