Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на содержание и разведение объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 22.06.2020 № 716
ФОРМА
Заявление
о прекращении действия разрешения на содержание и разведение
объектов животного мира, занесенных в Красную книгу
Российской Федерации, в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование (при наличии), 
фирменное наименование (при наличии), 
организационно-правовая форма – для юридических лиц; 
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, 
в том числе индивидуальных предпринимателей	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для физических лиц, в том числе индивидуальных
предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи,
наименование выдавшего паспорт органа	
Адрес места нахождения (места жительства):		
		
	для юридических лиц – место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей – место жительства	
Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя юридического лица, физического
лица, в том числе индивидуального предпринимателя	
заявляет о необходимости прекращения действия разрешения на содержание и разведение объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания.
Прекращение действия необходимо 
в связи с:		
	указание на причину	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать (направить) на бумажном носителе в Росприроднадзоре	
	Направить:
на бумажном носителе по адресу:		
Направить:
на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа
документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
					
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись, печать
(при наличии)		расшифровка подписи