Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на содержание и разведение объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 22.06.2020 № 716
ФОРМА
Заявление
о выдаче разрешения на содержание и разведение
объектов животного мира, занесенных в Красную книгу
Российской Федерации, в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	
Адрес места нахождения
(места жительства):		

	для юридических лиц – место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей – место жительства	
Прочая контактная
информация:		

	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
		
в лице:		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
		
действующего на основании		
		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя	
		
Русские и латинские названия
видов, количество особей,
возрастной и половой состав объектов животного мира, планируемых к содержанию и разведению:		
Цель содержания и разведения:		
заявляет о необходимости предоставления разрешения на содержание и разведение объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование 
документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать (направить) на бумажном носителе в Росприроднадзоре	
	Направить:
на бумажном носителе по адресу:		
Направить:
на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
					
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись, печать
(при наличии)		расшифровка подписи