2.3.4. Объем обследований при взятии на диспансерный учет ребенка с ВИЧ-инфекцией

Задачи диагностического обследования при взятии ребенка под наблюдение (диспансерный учет):

- установление клинического диагноза ВИЧ-инфекции;

- определение степени поражения иммунной системы, позволяющее прогнозировать течение заболевания и определять лечебную тактику;

- выявление показаний к быстрому началу АРТ;

- выявление показаний к первичной профилактике вторичных заболеваний;

- выявление вторичных заболеваний и показаний к их лечению;

- выявление сопутствующей патологии и показаний к ее лечению.

- Рекомендуется при постановке ребенка, инфицированного ВИЧ, на диспансерный учет провести исследования:

- исследование CD4+ лимфоцитов с определением процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов и оценкой степени поражения иммунной системы в соответствии с иммунными категориями в зависимости от возраста ребенка, для выявления показаний к быстрому началу АРТ (см. таблицу 1) [97 - 99] (A2).

Комментарий: У детей с ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ, по мере прогрессирования заболевания происходит истощение иммунной системы, проявляющееся снижением процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов, что приводит к развитию вторичных заболеваний, включая оппортунистические инфекции. В настоящее время показано, что абсолютное количество CD4-лимфоцитов является более надежным прогностическим фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции, чем их процентное содержание, т.к. развитие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций зависит от количества циркулирующих клеток, которое может быть низким при наличии высокого процентного содержания на фоне лейко- и лимфопении.

Показатели CD4-лимфоцитов не имеют значения для начала АРТ, т.к. она показана всем детям независимо от иммунного статуса и других клинико-лабораторных показателей. Однако, решение о быстром начале АРТ, а также о начале и проведении профилактики и лечения вторичных инфекций принимается на основании возрастных показателей процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов [16, 17, 77, 100, 101].

- исследование CD8+ лимфоцитов с определением процентного содержания и абсолютного количества CD8-лимфоцитов и вычислением иммунорегуляторного индекса - соотношения абсолютных показателей CD4/CD8 для определения прогноза [102, 103] (C5).

Комментарий: в результате ВИЧ-инфекции абсолютное количество CD4-лимфоцитов постепенно снижается, что приводит к инверсии соотношения CD4/CD8 (в норме показатель соотношения CD4-лимфоцитов и CD8-лимфоцитов выше 1,0). Как правило, даже у пациентов в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, а также при отсутствии иммунодефицитного состояния этот показатель снижается и составляет менее 1,0. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и истощения популяции CD4-лимфоцитов ИРИ снижается существенно менее 1,0. ИРИ имеет важное прогностическое значение, т.к. является достоверным предиктором прогрессирования ВИЧ-инфекции и летального исхода независимо от количественных показателей CD4- и CD8-лимфоцитов. Кроме того, снижение ИРИ на фоне проводимой АРТ является предиктором повышения вирусной нагрузки и вирусологической неудачи [104 - 112].

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР ("вирусная нагрузка") с целью определения прогноза заболевания [113] (C4);

- общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки общего состояния пациента и выбора АРВП [114, 115] (C4);

- анализ крови биохимический общетерапевтический (в том числе оценка нарушений липидного обмена) для оценки общего состояния пациента, оценки нутритивного статуса пациента и выбора АРВП [116] (C4);

- выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) с целью определения чувствительности к абакавиру** при назначении АРТ [117 - 121] (B2);

- общий (клинический) анализ мочи с целью оценки общего состояния пациента [122, 123] (C4);

- скрининговое обследование на вирусный гепатит C (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; скрининговое обследование на вирусный гепатит B (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [124] (C4);

- определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови с целью раннего выявления заболевания [125] (C4);

- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови с целью раннего выявления заболевания [126] (C4);

- скрининговое обследование на туберкулез (см. соответствующие клинические рекомендации) [127, 128] (B2).

- Рекомендуется при выявлении снижения CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл у ребенка в возрасте 6 лет и старше провести исследования:

- определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови с целью диагностики криптококкоза и определения показаний к началу лечения заболевания [129] (C4);

- определение кислотоустойчивых бактерий в кале, моче и мокроте - диагностика микобактериоза с целью диагностики микобактериоза и определения показаний к началу лечения: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.) (см. соответствующие клинические рекомендации) [130] (B2).

Комментарий: диагностика микобактериозов проводится с использованием лабораторных мощностей противотуберкулезной службы.

- Рекомендуется после получения результатов лабораторных, инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов провести повторный прием врача-инфекциониста [1, 10, 19] (C5).

Комментарий: Цель повторного приема - окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения. С пациентом проводится беседа о необходимости раннего начала АРТ, регулярного прохождения плановых обследований в структуре диспансерного наблюдения.