Приложение
к Положению о проведении эксперимента
по внедрению системы дистанционного контроля промышленной безопасности
Руководителю Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от  
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН, 
фамилия, имя, отчество (при наличии) 
индивидуального предпринимателя, ИНН)
«		»		20		г.	№		
ЗАЯВКА
на участие в эксперименте по внедрению системы
дистанционного контроля промышленной безопасности
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 декабря 2020 г. № 2415 «О проведении эксперимента по внедрению
системы дистанционного контроля промышленной безопасности»

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
сообщает о технологической готовности опасного производственного объекта для участия
в эксперименте по внедрению системы дистанционного контроля промышленной безопасности на опасном производственном объекте, расположенном по адресу:

(адрес расположения опасного производственного объекта
с указанием его полного наименования и регистрационного номера)
Приложение. Проект соглашения о внедрении системы дистанционного контроля промышленной безопасности.
Должностное лицо организации
(индивидуальный предприниматель)				
	(ф.и.о.)		(подпись)	
М.П.
(при наличии)