3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общее состояние:

удовлетворительное средней тяжести тяжелое

рост: ____ вес: ____ ИМТ: ____

3.2. Кожные покровы:

обычной окраски иктеричные бледные акроцианоз

другое:_________________________________________________________________

3.3. Периферические отеки да нет

Локализация: ______________________________________________________________

3.4. Видимые слизистые:

без изменений гиперемированы бледные

другое: ________________________________________________________________

3.5. Периферические лимфоузлы:

не увеличены увеличены

при наличии патологии указать локализацию и размеры _______________________

3.6. Щитовидная железа:

не пальпируется увеличена до _________ степени

другое: ________________________________________________________________

3.7. Система кровообращения:

3.7.1. Пульс ______ ударов в минуту

ритмичный аритмичный

3.7.2. Артериальное давление ________________ мм рт. ст.

3.7.3. Границы сердца:

не расширены расширены

при наличии патологии указать _____________________________________________

3.7.4. Тоны сердца:

ясные приглушены глухие

3.7.5. Шумы:

да нет

при наличии описать _______________________________________________________

3.8. Система органов дыхания:

3.8.1. Частота дыхания ________________ в минуту

3.8.2. Перкуторный звук:

ясный легочный притупленный тупой коробочный тимпанический

справа слева с обеих сторон

другое: ________________________________________________________________

3.8.3. Дыхание:

везикулярное жесткое ослаблено

справа слева с обеих сторон

другое: ________________________________________________________________

3.8.4. Хрипы:

да нет

сухие влажные крепитация шум трения плевры

справа слева с обеих сторон

3.8.5. Одышка:

да нет

при наличии указать характер и степень выраженности _______________________

3.9. Система пищеварения:

3.9.1. Язык:

сухой влажный

другое: ________________________________________________________________

3.9.2. Слизистая полости рта:

без изменений гиперемирована

другое: ________________________________________________________________

3.9.3. Живот:

мягкий напряжен безболезненный

болезненный __________ в отделах _______________________________________

послеоперационные рубцы:

да нет

при наличии указать локализацию, размер, характеристику (келоидный,

атрофичный и т.д.)

___________________________________________________________________________

грыжевые выпячивания:

да нет

при наличии указать локализацию, размеры, вправимость в брюшную полость ___

___________________________________________________________________________

Перистальтика:

да нет

3.9.4. Печень:

не увеличена увеличена на _____ см

безболезненна болезненна

край ровный бугристый

3.9.5. Селезенка:

не пальпируется выступает из-под реберной дуги на ________ см

3.9.6. Стул:

ежедневный запоры диарея

при наличии патологии указать частоту стула, его консистенцию, наличие

патологических примесей ___________________________________________________

3.10. Мочеполовая система:

3.10.1. Почки:

не пальпируются пальпируются справа слева с обеих сторон

другое: ________________________________________________________________

3.10.2. Симптом Пастернацкого:

отрицательный положительный справа слева с обеих сторон

3.10.3. Мочеиспускание:

свободное затруднено учащено до __________ раз в сутки

безболезненное болезненное

никтурия:

нет да _____________ раз за ночь

цвет мочи:

соломенно-желтый другое: _________________________________________

3.10.4. Наружные половые органы:

без изменений

другое: ________________________________________________________________

3.11. Костно-мышечная система:

3.11.1. Передвижение:

свободное

с использованием технических средств реабилитации (указать) ____________

3.11.2. Походка:

не изменена хромота на левую ногу хромота на правую ногу

3.11.3. Ось конечностей:

сохранена варусная вальгусная

деформация:

правой левой обеих нижних конечностей

другое: ________________________________________________________________

3.11.4. Длина конечностей:

3.11.5. Окружность конечностей:

3.11.6. Объем движений в суставах (нейтрально-нулевой метод):

3.11.7. Пульсация периферических артерий нижних/верхних конечностей:

определяется на всех уровнях:

ослаблена отсутствует

на уровне _________________________________________________________________

пробы Оппеля, Самуэлса:

отрицательные положительные

3.11.8. Варикозное расширение подкожных вен верхних/нижних конечностей:

отсутствует имеется в бассейне _________________________________

при наличии патологии указать стадию по СЕАР ______________________________

3.11.9. Трофические нарушения:

отсутствуют имеются

при наличии указать локализацию, характер изменений, размеры ______________

___________________________________________________________________________

3.12. Нервная система:

3.12.1. Сознание:

ясное сопор кома ___________ степени

3.12.2. Черепно-мозговые нервы:

в норме изменены (указать) _______________________________________

оскал:

симметричен асимметричен _________________________________________

глазные щели D S зрачки D S

нистагм: отсутствует имеется

при наличии указать характер ______________________________________________

3.12.3. Дефекты костей черепа:

отсутствуют имеются

при наличии указать локализацию, размеры, площадь дефекта, наличие пластики

___________________________________________________________________________

3.12.4. Судороги:

отсутствуют имеются

при наличии указать частоту, характер и т.д. ______________________________

___________________________________________________________________________

3.12.5. Менингеальные симптомы:

отрицательные положительные

3.12.6. Сухожильно-периостальные рефлексы:

С рук D S в норме изменены (указать) ________________________

С ног D S в норме изменены (указать) ________________________

3.12.7. Кожные рефлексы:

в норме изменены (указать) _______________________________________

3.12.8. Патологические рефлексы:

не вызываются вызываются (указать) _______________________________

___________________________________________________________________________

3.12.9. Объем активных движений:

в норме изменен (указать) _________________________________________

___________________________________________________________________________

3.12.10. Сила и тонус мышц:

в норме изменены (указать) _______________________________________

___________________________________________________________________________

3.12.11. Чувствительность (поверхностная, глубокая):

в норме изменена (указать) _______________________________________

3.12.12. Координация:

в норме изменена (указать) _______________________________________

3.12.13. Нарушение функции тазовых органов:

нет да

при наличии указать _______________________________________________________

3.13. Система органов чувств:

3.13.1. Форма наружного носа:

без изменений деформирована

3.13.2. Носовое дыхание:

свободное затруднено

3.13.3. Отделяемое из носа:

нет да

при наличии указать его характер __________________________________________

3.13.4. Свод носоглотки:

свободен другое: __________________________________________________

3.13.5. Миндалины:

за небными дужками другое: _______________________________________

3.13.6. Ушные раковины:

без особенностей другое: _________________________________________

3.13.7. Слуховые проходы:

широкие узкие отсутствуют другое: _____________________

3.13.8. Шепотная речь:

AD м. AS м.

3.13.9. Разговорная речь:

AD м. AS м.

Использование технических средств реабилитации:

слуховой аппарат: нет да

система кохлеарной имплантации: нет да

шепотная речь с использованием технических средств реабилитации:

AD м. AS м.

разговорная речь с использованием технических средств реабилитации:

AD м. AS м.

3.13.10. Барабанная перепонка: без изменений другое: ______________

___________________________________________________________________________

3.13.11. Данные аудиометрии (аудиограммы) (прилагаются)

3.13.12. Голосовые складки: подвижные ригидные

смыкание: полное неполное

голос: чистый глухой другое: ________________________________

3.14. Органы зрения:

3.14.1. Коррекция: переносима непереносима

3.14.2. Тонометрия: OD OS метод __________________________________

3.14.3. Периметрия: OD OS

указать поля зрения по меридианам (прилагаются)

3.14.4. Характер зрения: бинокулярное монокулярное

3.14.5. Передвижение: самостоятельное с посторонней помощью

другое: ________________________________________________________________

3.14.6. Зрачки: ___________ размер _____________________ РЗС ______________

3.14.7. Подвижность глазных яблок: в полном объеме ограничена

3.14.8. Нистагм: __________________________________________________________

3.14.9. Косоглазие: _______________________________________________________

3.14.10. Веки: норма ресничный край утолщен гиперемирован

другое: ________________________________________________________________

3.14.11. Конъюнктива: норма отек инъекция отделяемое

другое: ________________________________________________________________

3.14.12. Склера: норма инъекция

другое: ________________________________________________________________

3.14.13. Роговица: чистая прозрачная частично мутная

мутная поверхность ровная неровная другое: _______________

3.14.14. Радужка: норма дистрофична другое: _________________

3.14.15. Зрачок: округлый деформирован подтянут

другое: ________________________________________________________________

3.14.16. Хрусталик: прозрачный начальное помутнение мутный

артифакия другое: ________________________________________________

3.14.17. РГД: розовый бледно-розовый тусклый нет

3.14.18. Стекловидное тело: прозрачное плавающая взвесь

незначительная

умеренная выраженная локальная диффузная с-м "золотого

дождя"

другое: ________________________________________________________________

3.14.19. Глазное дно: _____________________________________________________

ДЗН: бледно-розовый отек деколорирован бледный

границы: четкие стушеваны экскавация

артерии: норма сужены расширены склероз

прямолинейные извиты

вены: норма полнокровные прямолинейные извиты

неравномерного хода и калибра

соотношение диаметра а/в:

2/3 1/3 1/4 1/1;

положительный симптом салюса:

0 - 1,1 2,3

Гвиста; "медной проволоки" ________________________________________________

макулярная область и задний полюс: MZ - чистая

макулярный рефлекс: яркий слабый нет ________________________

задний полюс: чистый дистрофические изменения ____________________

3.14.20. Сетчатка:

норма подрастянута растянута дистрофические изменения

другое: ________________________________________________________________

3.15. Психический статус:

3.15.1. Ориентирован во времени, месте, собственной личности:

полностью частично дезориентирован

3.15.2. Контакту доступен труднодоступен недоступен

3.15.3. Инструкции понимает полностью частично не понимает

выполняет полностью частично не выполняет

3.15.4. Эмоционально устойчив неустойчив лабилен апатичен

другое: ________________________________________________________________

3.15.5. Поведение во время обследования: __________________________________

3.15.6. Память:

объем информационной памяти: в норме достаточный сужен

значительно сужен

информационная нагружаемость: в норме снижена значительно

снижена

темп запоминания: в норме замедленный выраженно замедленный

запоминание затруднено

удержание в памяти: в норме снижено выраженно снижено

отсроченное воспроизведение: в норме затруднено отсутствует

3.15.7. Внимание:

объем: в норме достаточный недостаточный ограничен

концентрация: устойчива нарушена затруднена

истощаемость: легкая умеренная выраженная

работоспособность: не нарушена нарушена

3.15.8. Мышление: логическое образное конкретное смешанное

3.15.9. Нарушения мышления:

отсутствуют имеются

при наличии описать по темпу, стройности, целенаправленности ______________

___________________________________________________________________________

3.15.10. Обобщение:

доступно снижено искажено недоступно

3.15.11. Интеллект: в норме пограничный уровень нормы снижен

3.15.12. Смысл пословиц и поговорок: понимает верно неправильно

истолковывает

3.15.13. Самооценка: адекватная завышенная заниженная

дефект критики

3.15.14. Депрессия: нет легкая умеренная тяжелая степень

депрессии

3.15.15. Суицидальные мысли: нет да

3.15.16. Личностная тревожность: низкая умеренная высокая

3.15.17. Реактивная тревожность: низкая умеренная высокая

3.15.18. Агрессивность: в норме низкая умеренная высокая

выражается в виде: физической агрессии косвенной агрессии

вербальной агрессии аутоагрессии раздражения негативизма

обиды подозрительности чувства вины

3.15.19. Волевая сфера: ___________________________________________________

3.15.20. Психологическое тестирование:

Тест MMSE: ________________________________________________________________

Тест GAF: _________________________________________________________________

Тест "Часы": ______________________________________________________________

Осмотры иных специалистов: ________________________________________________