Приложение № 23
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 № 773
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(инициалы, фамилия (при их наличии)
от  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии) заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного удостоверения личности
гражданина Российской Федерации
В связи с утратой (хищением) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской федерации на территории Российской

Федерации, паспорта гражданина СССР (ненужное зачеркнуть) серии		№		,	

дата выдачи		, орган, выдавший документ		

(данные о паспорте, паспорте гражданина СССР указываются, если они известны заявителю)

прошу выдать временное удостоверение личности для  

(указываются цели выдачи)
	.

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)