Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 № 773
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(инициалы, фамилия (при их наличии)
от  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии) заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об утрате (похищении) паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации, паспорта гражданина СССР
Прошу признать паспорт (паспорт гражданина СССР) серии		№		,	

дата выдачи		, орган, выдавший документ		
(указываются данные о паспорте (паспорте гражданина СССР), если они известны заявителю),
	,
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата и место рождения)

недействительным в связи с его утратой.
Указанный паспорт (паспорт гражданина СССР) был утерян

(дата, место и обстоятельства, при которых был утерян паспорт, паспорт гражданина СССР)

Дата и наименование органа обращения по факту похищения паспорта
	.

О результатах рассмотрения сообщить  
(указывается способ направления ответа)
Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)