Приложение № 5
к Административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной
услуги документе №		и (или) в записи в реестре лицензий	

№		допущенные опечатки и (или) ошибки:	

(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо
исправить в документе (реестре лицензий))
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона)
Приложение:  
(перечень прилагаемых документов, в которых были
допущены опечатки и (или) ошибки)
					
(Наименование должности
руководителя юридического
лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя
или физического лица)	
М.П.
(при наличии)