Приложение № 3
к Административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(полное наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП),

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя) и данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц 
(единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

адрес электронной почты)
Наименование должности
руководителя лицензента			
	Личная подпись	Расшифровка подписи	
М.П.
(при наличии)