Приложение № 2
к Административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на вид деятельности

(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)
Причина переоформления:  
(указывается причина переоформления лицензии)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения
и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае
реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код
КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -
в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке лицензиата на учет
в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности  

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить
в форме электронного документа	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе	
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

адрес электронной почты)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
Номер документа	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии  

М.П.
(при наличии)	(личная подпись)	(расшифровка подписи)