оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____

__________________________________________________________________

(указывается прописью)

в связи с ________________________________ от ____________________

__________________________________________________________________

Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности _________________________________________________

с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________

(указывается прописью)

Основание: акт N ___ освидетельствования в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки __________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.