Документ утрачивает силу с 1 марта 2026 года в связи с изданием Приказа Минтруда России от 02.04.2025 N 170н, утвердившего новые формы и порядок.

оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____

__________________________________________________________________

(указывается прописью)

в связи с ________________________________ от ____________________

__________________________________________________________________

Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Дополнительные заключения ________________________________________

__________________________________________________________________

Основание: акт N _____________ освидетельствования в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки __________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.