Лист Б. Сведения о лице, уполномоченном подписать договор о присоединении

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Б

Сведения о лице, уполномоченном подписать

договор о присоединении

__________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого акционерного общества)

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Данные лица │

├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.1.│Фамилия │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.2.│Имя │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.3.│Отчество │ │

├─────┼────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────┤

│ 1.4.│ИНН (при его наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. │Данные документа, удостоверяющего личность │

├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.1.│Вид документа, удостоверяющего │ │

│ │личность │ │

├─────┼─────────────────────┬────┬─────────┴─────────────┬────┬─────────────────────────────┤

│ 2.2.│Серия │2.3.│Номер │2.4.│Дата выдачи │

├─────┼─────────────────────┴────┼───────────────────────┴────┴─────────────────────────────┤

│ 2.5.│Кем выдан │ │

├─────┼──────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────┤

│ 2.6.│Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

└─────┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. │Адрес места жительства │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.1.│Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место │

│ │пребывания) │

│ ├────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────┤

│ │3.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────┤

│ │3.1.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.3. Район │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.4. Город │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │3.1.7. Номер дома (владение) │3.1.8. Корпус (строение) │3.1.9. Квартира │

└─────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. │Контактный телефон │

├─────┼───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬──────────────┬──────────┬───────────────┤

│ │4.1. Код города │ │ │ │ │ │4.2. Телефон │ │4.3. Факс │ │

└─────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴──────────────┴──────────┴───────────────┘

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)