Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по регулированию алкогольного рынка
от 17 декабря 2020 г. № 399
(в ред. Приказа Росалкогольтабакконтроля 
от 12.04.2024 № 148)
Форма
В Федеральную службу по контролю за алкогольным и табачным рынками
от  

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей), адрес регистрации, адрес электронной почты;
для юридического лица – полное и (или) сокращенное (последнее – при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес (место нахождения, адрес электронной почты)
Заявление
о государственной регистрации основного технологического
оборудования для производства этилового спирта с производственной
мощностью более 200 декалитров
Прошу зарегистрировать основное технологическое оборудование для производства этилового спирта с производственной мощностью более 200 декалитров:
№
№
п/п	Вид основного технологического оборудования
для производства этилового спирта	Марка (модель), серийный (заводской) номер основного технологического оборудования для производства этилового спирта	Место (места) нахождения
основного технологического
оборудования для производства
этилового спирта	
			адрес	иные сведения, позволяющие определенно установить места нахождения основного технологического оборудования
для производства этилового спирта *	
1	2	3	4	5	
1					
2					
…					

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
…
Дата	«		»		20		г.	

Заявитель					
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)	М.П. (при наличии)