Приложение 3
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года № 5626-У «О ведении Банком России государственного реестра ломбардов»
(рекомендуемый образец)
Сведения об акционерах (участниках) заявителя, а также о лицах (группе лиц),
контролирующих (контролирующей) акционеров (участников) заявителя

(полное и сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес, указанный в ЕГРЮЛ)
Полное наименование
акционера (участника) – юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) акционера (участника) – физического лица	Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
лица, осуществляющего
функции единоличного исполнительного органа
акционера (участника) – юридического лица, либо
данные документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда
выдан), гражданство, дата
и место рождения акционера (участника) – физического лица	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН (для иностранных
лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон акционера (участника) – юридического лица либо ИНН, СНИЛС, адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и телефон акционера (участника) – физического лица	Размер участия акционера (участника) в уставном капитале	
			сумма (руб.)	количество акций (размер доли) в уставном капитале (в процентном выражении)	
1	2	3	4	5	

					

Сведения о юридических лицах,
прямо или косвенно контролирующих акционеров (участников) заявителя
Полное
наименование
юридического лица, контролирующего
акционера
(участника)	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН
(для иностранных лиц – номер, присвоенный
в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, контролирующего акционера (участника), а также фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата
и место рождения, адрес регистрации
в соответствии с документом, удостоверяющим личность, ИНН, СНИЛС и телефон единоличного исполнительного органа указанного юридического лица	Полное
наименование
акционера
(участника),
который
контролируется юридическим
лицом	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
(для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН
(для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или
присвоения номера), телефон акционера (участника), который контролируется юридическим лицом	Способ (вид) и основание контроля	
1	2	3	4	5	

					

Сведения о физических лицах,
прямо или косвенно контролирующих акционеров (участников) заявителя
Фамилия, имя,
отчество (последнее – при наличии) физического лица, контролирующего акционера
(участника)	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации
в соответствии с документом, удостоверяющим личность, ИНН, СНИЛС и телефон физического лица, контролирующего акционера (участника)	Полное
наименование
акционера
(участника),
который
контролируется физическим
лицом	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
(для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН
(для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или
присвоения номера), телефон акционера (участника), который контролируется физическим
лицом	Способ (вид) и основание контроля	
1	2	3	4	5	

					

Сведения о группе (группах) лиц,
прямо или косвенно контролирующей (контролирующих) акционеров (участников) заявителя
Полное
наименование юридического
лица, входящего
в группу лиц,
либо фамилия,
имя, отчество
(последнее –
при наличии) физического лица, входящего
в группу лиц	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН
(для иностранных лиц – номер, присвоенный
в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон юридического лица, входящего
в группу лиц, а также фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем
и когда выдан), гражданство, дата и место рождения, адрес регистрации в соответствии
с документом, удостоверяющим личность, ИНН, СНИЛС и телефон единоличного исполнительного органа указанного юридического лица либо аналогичные сведения
в отношении физического лица, входящего
в группу лиц	Полное
наименование
акционера
(участника),
который
контролируется
группой лиц	Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
(для иностранных лиц – адрес регистрации), ОГРН и ИНН
(для иностранных лиц – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), телефон акционера (участника), который контролируется группой лиц	Основание для включения лица
в группу лиц	
1	2	3	4	5	

					

			
(подпись)		(инициалы, фамилия/наименование должности)