Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом МНС России
от 06.05.2002 № БГ-3-07/241

Бланк
налогового органа
от		№		

(наименование и адрес организации)
Копия: Управление МНС России по месту нахождения

производственных и (или) складских помещений соискателя лицензии

Решение от		
	(дата принятия решения)	
	принимает решение о

(наименование лицензирующего органа)

(выдаче (отказе в выдаче), переоформлении (отказе в переоформлении), внесении изменения в действующую лицензию (отказе во внесении такого изменения), продлении срока действия лицензии (отказе в продлении), приостановлении действия лицензии, возобновлении действия лицензии (отказе в возобновлении), прекращении действия лицензии)
лицензии		на осуществление		
	(серия, номер и дата выдачи) *		(лицензируемый вид	
	по причине **		
деятельности)			

Уполномоченное должностное	
лицо лицензирующего органа 	Подпись (Ф.И.О.)
*** Лицензия выдается непосредственно руководителю организации при предъявлении им паспорта и документа, подтверждающего его полномочия в качестве руководителя организации, или доверенному лицу организации при предъявлении им доверенности на получение лицензии и паспорта по адресу 
(адрес лицензирующего органа)
* Графа заполняется во всех случаях, кроме случаев принятия решения о выдаче (отказе в выдаче лицензии).
** Графа заполняется в случае принятия лицензирующим органом соответствующих решений об отказе в выдаче, отказе в переоформлении, отказе во внесении изменения в действующую лицензию, отказе в продлении срока действия лицензии, приостановлении действия лицензии и отказе в возобновлении действия лицензии.
*** Графа заполняется в случае принятия лицензирующим органом соответствующих решений о выдаче лицензии, переоформлении лицензии либо внесении изменений в действующую лицензию.