Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом МНС России
от 06.05.2002 № БГ-3-07/241

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ *
* Представляется соискателями лицензий на осуществление одного из видов деятельности, связанных с оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии, его организационно-правовая форма)
просит выдать лицензию на:
			закупку, хранение и экспорт этилового спирта;	

			закупку, хранение и экспорт алкогольной продукции;	

			хранение этилового спирта;	

			хранение алкогольной продукции;	

			хранение спиртосодержащей пищевой продукции;	

			закупку, хранение и поставки алкогольной продукции;	

			закупку, хранение, поставки спиртосодержащей пищевой продукции;	

			экспорт алкогольной продукции;	

			импорт, хранение, поставки этилового спирта;	

			импорт, хранение, поставки алкогольной продукции;	

			импорт, хранение, поставки спиртосодержащей пищевой продукции **.	

** Соискатель лицензии зачеркивает пустой квадрат напротив того лицензируемого вида деятельности, который он планирует осуществлять.

Адрес местонахождения соискателя лицензии:
(юридический адрес)

телефон 

расчетный счет 
(номер счета)
в 
(наименование банка)
ИНН 

Место фактической деятельности соискателя лицензии:
перечень структурных подразделений соискателя лицензии, предназначенных для осуществления заявленного лицензируемого вида деятельности, с указанием их адресов, на которых будет осуществляться фактическая лицензируемая деятельность соискателя лицензии:
1. 

2. 

3. 

КПП 

Срок, в течение которого соискатель лицензии планирует осуществлять заявленный лицензируемый вид деятельности: 

	Перечень прилагаемых документов:

1. Оригиналы либо нотариально заверенные копии учредительных документов соискателя лицензии на 	листах.

2. Оригинал либо нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица на 	листах.
3. Оригинал либо заверенная налоговым органом копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту его нахождения, а также уведомления о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения его обособленных подразделений (при их наличии) на 	листах.
4. Платежное поручение с отметкой банка об уплате соискателем лицензии суммы лицензионного сбора на 	листах.
5. Справка налогового органа об отсутствии у соискателя лицензии просроченной задолженности по уплате налогов и сборов (представляется справка по форме, в соответствии с приложением № 4)
на 	листах.
6. Документ, подтверждающий согласие органа, уполномоченного субъектом Российской Федерации, на территории которого будет находиться соискатель лицензии или его структурное подразделение, на 	листах.
7. Оригинал либо заверенная копия информационного письма федерального органа исполнительной власти в области статистики о включении соискателя лицензии в Единый государственный реестр предприятий и организаций на 	листах.
8. Заключение органов внутренних дел об оснащенности организации и ее структурных подразделений средствами охранной сигнализации и охранно-пожарной сигнализации
на 	листах.
9. Положительные заключения специально уполномоченных на то государственных органов о соответствии производственных и складских помещений соискателя лицензии санитарно-эпидемиологи-
ческим нормам и требованиям на 	листах.
10. Положительные заключения специально уполномоченных на то государственных органов о соответствии производственных и складских помещений соискателя лицензии противопожарным нормам и требованиям на 	листах.
11. Положительные заключения специально уполномоченных на то государственных органов о соответствии производственных и складских помещений соискателя лицензии требованиям техники безопасности на 	листах.

Общее количество 	листов.
Руководитель (должность, Ф.И.О.)	
(подпись, печать)
Дата