Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной охранной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 477
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии №  	, предоставленной

«		»		20		г. сроком действия до	«		»		20		года, в связи с	
прекращением лицензируемого вида деятельности.
От кого:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата

и его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата

(последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной

почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
Код ОКПО лицензиата:  

ОГРН лицензиата:  

ИНН лицензиата:  

Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности:  

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, 
на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(на):

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты:  
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.