Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной охранной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 477
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя соискателя лицензии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной охранной деятельности.
Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя соискателя

лицензии и его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

соискателя лицензии (последнее – при наличии), адрес соискателя лицензии в пределах его места

нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
ОГРН соискателя лицензии:  

Код ОКПО соискателя лицензии:  

ИНН соискателя лицензии:  

Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии, отраженные в учредительном документе:  

Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя соискателя лицензии:  

(кем и когда выдан, дата выдачи)
Серия и номер удостоверения частного охранника руководителя соискателя лицензии:

(кем и когда выдано, дата выдачи)
В правой графе подписью руководителя соискателя лицензии подтверждается выбор заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:
1	Защита жизни и здоровья граждан		
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»		
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию		
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств		
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий		
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»		
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 
статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I 
«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»		

Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие, специальные средства и потребности в них:  

Сведения об уставном капитале:  
(указать сумму (размер)
Сведения об учредителях соискателя лицензии:  

(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии), паспортные данные)
Предполагаемая территория осуществления частной охранной деятельности:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии и ее размер, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:  
(указывается по собственной инициативе)
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в предоставлении лицензии:  

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

(указывается форма – на бумажном носителе или в электронной форме

и способ получения – в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

Приложение: на		листах.	

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.