Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года № 5627-У
«О ведении Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций»
(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля в юридическом лице, намеревающемся приобрести статус микрокредитной компании, в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения
(кандидата на указанную должность)
Номер строки	Вид представляемых сведений	Содержание представляемых сведений	

1	2	3	
1	Наименование должности, занимаемой лицом в заявителе, а также дата назначения (избрания) на указанную должность (в отношении назначенного специального должностного лица)		
2	Планируемая дата подписания трудового договора между заявителем и кандидатом на должность специального должностного лица (в отношении кандидата на должность специального должностного лица)		
3	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
4	Дата и место рождения		
5	Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие		
6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
7	Адрес регистрации по месту жительства		
8	Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
10	Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 5 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года № 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, не отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации)		
11	Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 7 Указания Банка России от 5 декабря 2014 года № 3470-У (в отношении анкетируемого лица заявителя, отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации)		
12	Сведения о трудовой деятельности, включая сведения о трудовой деятельности по совместительству в течение 2 лет, предшествовавших дате представления в Банк России заявления о внесении сведений в реестр		
13	Сведения о наличии (об отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти		
Я,  	,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) лица, заполнившего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
	.
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего анкету, дата подписания анкеты)
К настоящей анкете прилагаются следующие документы:
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров документа	
1	2	3	4	
1				
2				
...