Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 476
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

лицензиата, число, месяц, год рождения, место рождения,

адрес регистрации по месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии №  	, предоставленной

«		»		20		г. сроком действия до	«		»		20		г., в связи	
с прекращением лицензируемого вида деятельности.

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, подтверждающего гражданство,

номер телефона и адрес электронной почты (последнее – при наличии)

ОГРНИП  

ИНН  

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам прекращения лицензируемого вида деятельности
в электронной форме направить на адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата государственной услуги:  

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.