Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 476
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

лицензиата, число, месяц, год рождения, место

рождения, адрес регистрации по месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Прошу переоформить лицензию  
(номер лицензии,

дата предоставления и срок действия лицензии)
в связи с изменением следующих сведений:  

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов,

подтверждающих изменение указанных сведений)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

(указывается по собственной инициативе)
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная
в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ
в переоформлении лицензии.

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме направить
на адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата государственной услуги:  

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

(указывается форма – на бумажном носителе или в электронной форме

и способ получения – в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

Приложение: на		листах.	

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.