Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 476
Форма
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)	Место
для
фотографии
(4 х 6 см)	
1. Фамилия				
2. Имя				
3. Отчество (при наличии)				

4.	Если изменяли фамилию, имя и отчество (последнее – при наличии), то укажите их, а также когда, где и
по какой причине		
5.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)		
6.	Документ, подтверждающий гражданство, – паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)		
7.	Гражданство		
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность
по диплому)		
9.	Состоите ли на учете в органах здравоохранения
по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании		
10.	Предъявлено ли обвинение в совершении преступления		
11.	Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям		
12.	Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения		

На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.