Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 476
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место

рождения, адрес регистрации по месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности.
Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) соискателя лицензии,

данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту

жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)
ОГРНИП  

ИНН  

Серия, номер документа о среднем профессиональном юридическом или высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения для работы
в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж работы в оперативных или следственных подразделениях не менее трех лет:  

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации 1:

Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

(указывается по собственной инициативе)
Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать:

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная
в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ
в предоставлении лицензии.

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую,
на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

(указывается форма – на бумажном носителе или в электронной форме

и способ получения – в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

Приложение: на		листах.	

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.