Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту
и утилизации гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия в части работ (услуг)
по хранению гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 474
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя соискателя лицензии или его

уполномоченного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия.
Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя

соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации по месту

жительства; полное и сокращенное наименование соискателя лицензии (последнее – при наличии),

адрес соискателя лицензии в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии)
ОГРН соискателя лицензии:  

ИНН соискателя лицензии:  

Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии, отраженные в учредительном документе:  

Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять  
(указывается наименование выполняемых работ (услуг)

в соответствии с пунктами 5 и (или) 6 Положения о лицензировании разработки, производства,

испытания, хранения, ремонта и утилизации гражданского и служебного оружия и основных

частей огнестрельного оружия, торговли гражданским и служебным оружием и основными частями

огнестрельного оружия, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 28 августа 2012 г. № 865)
Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого будут осуществляться заявленные работы (услуги):  
(вид, модель, калибр оружия)

Оружие, основные части огнестрельного оружия будут храниться по адресу(ам):

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  
(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная
в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ
в предоставлении лицензии:  

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения выписки из реестра лицензий:  

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)