Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации
и утилизации боеприпасов (в том числе патронов
к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии
с техническим регламентом в части работ (услуг) 
по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, реализации (торговле) патронов к гражданскому
и служебному оружию и составных частей патронов, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 № 475
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии №  	, выданной

«		»		20		г., в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.	
От кого:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата,

его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное

наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах

его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности:  

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной
услуги:  
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.