Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги 
по внесению сведений о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов, утвержденному приказом Росреестра
от 11 ноября 2020 г. № П/0415
Форма
В  
(наименование федерального органа исполнительной власти)

№		дата		
Заявление
о внесении изменений в содержащиеся в государственном реестре
саморегулируемых организаций медиаторов сведения
о некоммерческой организации
Прошу внести изменения в содержащиеся в государственном реестре саморегулируемых организаций медиаторов сведения о некоммерческой организации.
№
п/п	Сведения о некоммерческой организации	Новые сведения
о некоммерческой организации	Основания изменения	
1	Организационно-правовая форма некоммерческой организации			
2	Полное наименование некоммерческой организации			
3	Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии)			
4	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица – некоммерческой организации			
5	Идентификационный номер налогоплательщика – некоммерческой организации			
6	Адрес (место нахождения) некоммерческой организации (ее постоянно действующего исполнительного органа): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса			
7	Адреса филиалов и представительств (при наличии): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса			
8	Адрес официального сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»			
9	Наименование коллегиального органа управления некоммерческой организации, его количественный и персональный состав  (фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии) членов)			
10	Наименование специализированных органов некоммерческой организации, предусмотренных Законом о медиации и Законом о саморегулируемых организациях, их количественный и персональный состав (фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии) членов)			
11	Количество членов некоммерческой организации, в том числе			
	физических лиц;			
	юридических лиц			
12	Сведения о лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа управления (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность)			
13	Размер компенсационного фонда некоммерческой организации (при наличии сформированного компенсационного фонда)			
14	Размер взносов членов некоммерческой организации в компенсационный фонд (при наличии сформированного компенсационного фонда)			
15	Размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена некоммерческой организации (при наличии созданной некоммерческой организацией системы личного и (или) коллективного страхования)			
16	Сведения о стандартах и правилах профессиональной деятельности членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению таких стандартов и правил)			
17	Сведения о порядке осуществления контроля за качеством работы членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого порядка)			
18	Сведения о кодексе профессиональной этики медиаторов (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого кодекса)			

Руководитель
некоммерческой организации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)