Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги 
по внесению сведений о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов, утвержденному приказом Росреестра
от 11 ноября 2020 г. № П/0415
Форма
В  
(наименование федерального органа исполнительной власти)

№		дата		
Перечень членов

(наименование некоммерческой организации)
№
п/п	Полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (для физического лица)	Основной государственный регистрационный номер
(для юридического лица)	Индивидуальный номер налогоплательщика (для юридического лица)	Место нахождения (для юридического лица)	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) (для физического лица)	Вид осуществляемой предпринимательской деятельности (с указанием кода вида экономической деятельности согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (для юридического лица) или профессиональной деятельности, являющейся предметом саморегулирования для саморегулируемой организации (для физического лица)	
1	2	3	4	5	6	7	

Руководитель
некоммерческой организации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)