Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги 
по внесению сведений о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов, утвержденному приказом Росреестра
от 11 ноября 2020 г. № П/0415
Форма
В  
(наименование федерального органа исполнительной власти)

№		дата		
Заявление
о внесении сведений о некоммерческой организации в государственный
реестр саморегулируемых организаций медиаторов
Прошу рассмотреть представленные документы и внести сведения о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов.
№
п/п	Сведения о некоммерческой организации		
1	Организационно-правовая форма некоммерческой организации		
2	Полное наименование некоммерческой организации		
3	Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии)		
4	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица – некоммерческой организации		
5	Идентификационный номер налогоплательщика – некоммерческой организации		
6	Адрес (место нахождения) некоммерческой организации (ее постоянно действующего исполнительного органа): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса		
7	Адреса филиалов и представительств (при наличии): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса		
8	Адрес официального сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
9	Наименование коллегиального органа управления некоммерческой организации, его количественный и персональный состав  (фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии) членов)		
10	Наименование специализированных органов некоммерческой организации, предусмотренных Законом о медиации и Законом о саморегулируемых организациях, их количественный и персональный состав (фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии) членов)		
11	Количество членов некоммерческой организации, в том числе:		
	физических лиц;		
	юридических лиц		
12	Сведения о лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа управления (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность)		
13	Размер компенсационного фонда некоммерческой организации на дату представления документов для внесения в Реестр сведений о некоммерческой организации		
14	Размер взносов членов некоммерческой организации в компенсационный фонд (при наличии сформированного компенсационного фонда)		
15	Размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена некоммерческой организации (при наличии созданной некоммерческой организацией системы личного и (или) коллективного страхования)		
16	Сведения о стандартах и правилах профессиональной деятельности членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению таких стандартов и правил)		
17	Сведения о порядке осуществления контроля за качеством работы членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого порядка)		
18	Сведения о кодексе профессиональной этики медиаторов (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого кодекса)		

Руководитель 
некоммерческой организации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)