Приложение № 5
к Правилам предоставления из федерального бюджета субсидий российским кредитным организациям на возмещение недополученных ими доходов по кредитам, выданным резидентам Арктической зоны Российской Федерации для реализации инвестиционных проектов на территории Арктической зоны Российской Федерации
(форма)
В Министерство Российской Федерации 
по развитию Дальнего Востока и Арктики
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии на возмещение недополученных доходов
по кредитам, выданным резидентам Арктической зоны Российской
Федерации для реализации инвестиционных проектов на территории
Арктической зоны Российской Федерации

(наименование уполномоченного банка)
Период, за который предоставляется субсидия (далее – расчетный период)
	.
(отчетный квартал)
На конец расчетного периода портфель кредитных соглашений (договоров), предоставленных  
(наименование уполномоченного банка)
(далее – уполномоченный банк) резидентам Арктической зоны Российской Федерации, реализующим инвестиционные проекты на территории Арктической зоны Российской Федерации, на условиях, установленных Правилами предоставления из федерального бюджета субсидий российским кредитным организациям на возмещение недополученных ими доходов по кредитам, выданным резидентам Арктической зоны Российской Федерации для реализации инвестиционных проектов на территории Арктической зоны Российской
Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от	«		»		20		г. №		(далее соответственно –	
субсидии, заемщики), подлежащих субсидированию, составлял  	штук.
(количество)
Общая сумма процентов, уплаченная заемщиками в расчетный период согласно кредитным договорам, составила  	рублей.

Общая потребность в субсидии в соответствии с соглашением от				
№  	о предоставлении из федерального бюджета субсидии составляет

	рублей.

Данные по корректировке информации, предоставленной в прошлых расчетных периодах, в том числе по сумме средств, источником финансового обеспечения которых являлась субсидия, перечисленная на возмещение недополученных уполномоченным банком доходов по кредитным договорам:
	.
(даты расчетного периода, информация о причинах корректировки, при отсутствии таких кредитов (займов) указывается «нет»)
Приложение: на		л. в 1 экз.	
Руководитель или
уполномоченное им лицо
					
(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
Главный бухгалтер
(при наличии)
					
(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)