Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 17.04.02 № 124
Форма для учета данных о лекарственных средствах *
Наименование фирмы производителя/заявителя **  

Страна  

Адрес юридический (с индексом)  

Адрес почтовый (с индексом)  

Телефон/факс (с кодом страны и города)  

E-mail		Контактное лицо		

№ п/п	Регистрационное 
удостоверение №, 
нормативная 
документация №	Наименование лекарственного средства	Лекарственная форма, 
дозировка	Количество в первичной упаковке	Первичная упаковка	Количество первичных упаковок в единичной упаковке	Комплектность	Потребительская 
упаковка (единичная)	Код EAN 13	

										

М.П.	Руководитель предприятия						
		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
*	Форма обязательна для лекарственных средств, включенных в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для других лекарственных средств является рекомендательной.
**	Наименование фирмы-заявителя, лекарственного средства, его дозировка должны соответствовать формулировкам регистрационного удостоверения, а описание упаковок – нормативной документации (ФС, ВФС, ФСП, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.