Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Министерством природных ресурсов и экологии Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и реконструкцию объектов капитального строительства, планируемых в границах особо охраняемых природных территорий федерального значения, а также разрешений на ввод в эксплуатацию указанных объектов, утвержденному приказом Минприроды России
от 29.10.2020 № 864
ФОРМА
Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование, организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц,
в том числе индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя:
серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего
паспорт органа	

Адрес местонахождения:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, – место жительства	

Прочая контактная
информация:		

	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	

в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	

действующего
на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица/физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя	
о продлении срока действия разрешения на строительство документах

наименование документа, требующего продления срока действия разрешения на строительство
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в Минприроды России	
	направить по адресу:		

наименование заявителя		подпись,
печать (при наличии)		расшифровка подписи