Приложение № 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по выдаче разрешений
на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 30.11.2020 № 11205
Форма
Заявление
об аннулировании разрешения на ввоз медицинского изделия в целях государственной регистрации, в том числе в целях внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на медицинское изделие, требующих проведения технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)*
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)  

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

ИНН  

ОГРН  

Адрес электронной почты  

Прошу аннулировать разрешение на ввоз медицинского изделия в целях государственной регистрации, в том числе в целях внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на медицинское изделие, требующих проведения технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)

от 	«		»		20		г. №		.