Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 № 9936
Форма
Регистрационный номер		от		
(заполняется Росздравнадзором (территориальным органом))
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*
Регистрационный №		лицензии на осуществление медицинской деятельности	

от «		»		20		г., предоставленной	

(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением адреса места осуществления деятельности;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности **;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) ***	
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)			
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)			
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)			
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица			
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц							
			(наименование документа)			(наименование документа)		
			Выдан				Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
			Дата				Дата			
			(дата выдачи документа)			(дата выдачи документа)		
								
			(дата государственной регистрации)			(дата государственной регистрации)		
7.	Идентификационный номер налогоплательщика			
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе							
			(наименование документа)			(наименование документа)		
			Выдан				Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
			Дата				Дата			
			(дата выдачи документа)			(дата выдачи документа)		
								
			(дата государственной регистрации)			(дата государственной регистрации)		
9.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования				
			(наименование документа)		
		Выдан			
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата			
			(дата выдачи документа)		
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)			
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности				
			(орган, принявший решение)		
		Реквизиты документа	

12.	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)			
13.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)			
14.	**** в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
**** в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг	
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Приложение № 3 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности		
14.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение № 4 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
14.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять		
15.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
16.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
17.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
**** В форме электронного документа	
18.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	**** Не требуется
**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
**** В форме электронного документа	
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренную лицензией.
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц				
			(наименование документа)		
		Выдан			
			(наименование органа,
выдавшего документ)		
		Дата			
			(дата выдачи документа)		
					
			(дата государственной регистрации)		
7.	Идентификационный номер налогоплательщика		
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе				
			(наименование документа)		
		Выдан			
			(наименование органа,
выдавшего документ)		
		Дата			
			(дата выдачи документа)		
					
			(дата государственной регистрации)		
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности	Приложение № 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
10.	Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии	Приложение № 2 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:	
11.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним				
			(наименование органа (организации),
выдавшей документ)		
					
			(вид права)		
					
			(кадастровый (условный) номер объекта права)		
					
			(номер государственной регистрации права)		
					
			(дата государственной регистрации права)		
11.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность				
			(наименование органа (организации),
выдавшей документ)		
					
			(регистрационный номер и дата документа)		
					
			(серия и номер бланка)		
12.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением № 6 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением  с уведомлением о вручении
**** В форме электронного документа	
16.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	**** Не требуется
**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением  с уведомлением о вручении
**** В форме электронного документа	

К Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению № 5.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)