Приложение № 3
к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)), утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 № 9936
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность *

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия	
1	2	3	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П.
(при наличии)