Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 № 9936
Форма
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим
органом)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате
предоставления государственной услуги документах *
Наименование юридического лица  

Адрес места нахождения юридического лица  

ИНН  

ОГРН  

Адрес электронной почты  

Прошу исправить в лицензии №		от		на осуществление медицинской	
деятельности, выданной  	,
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:

	.

Руководитель юридического лица		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)	

«		»		20		г.