Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 № 9936
Форма
Регистрационный номер:		от		
(заполняется Росздравнадзором (территориальным органом))
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)*
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4.	Адрес места нахождения юридического лица 
(с указанием почтового индекса)		
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц				
			(наименование документа)		
		Выдан	
					
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата	
					
			(дата выдачи документа)		
					
			(дата государственной регистрации)		
7.	Идентификационный номер налогоплательщика		
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе				
			(наименование документа)		
		Выдан	
					
			(наименование органа, выдавшего документ)		
		Дата	
					
			(дата выдачи документа)		
					
			(дата постановки на учет)		
9.	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).	
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Согласно Приложению № 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:	
11.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним				
			(наименование органа (организации),
выдавшей документ)		
					
			(вид права)		
					
			(кадастровый (условный) номер объекта права)		
					
			(номер государственной регистрации права)		
					
			(дата государственной регистрации права)		
11.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность				
			(наименование органа (организации),
выдавшей документ)		
					
			(регистрационный номер и дата документа)		
					
			(серия и номер бланка)		
11.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением № 3 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
12.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты)		
14.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа	
15.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	** Не требуется
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа	

К Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению № 2.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П.
(при наличии)