Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения 
по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере здравоохранения 
от 28 октября 2020 г. № 9930
Форма
В Федеральную службу по надзору 
в сфере здравоохранения
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)  

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)  

ИНН  

ОГРН  

Адрес электронной почты  

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий 

в отношении лицензии №		от		на осуществление деятельности по	
производству биомедицинских клеточных продуктов, выданной

	.
(наименование лицензирующего органа)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)	

«		»		20		г.