Приложение
к Порядку допуска сервисных центров (мастерских) к деятельности мастерской
рекомендуемый образец
Генеральному директору ФБУ «Росавтотранс»

(фамилия, имя, отчество руководителя ФБУ «Росавтотранс»)
От  
(должность, наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица

или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)

(индекс, адрес юридического лица в пределах места нахождения
юридического лица или адрес регистрации по месту жительства
(месту пребывания) для индивидуального предпринимателя)

(адрес места выполнения работ
сервисного центра (мастерской))
Заявление
Прошу Вас допустить  

(для юридического лица – полное наименование с указанием организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН, КПП; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (при наличии) ОГРНИП, ИНН)
к деятельности сервисного центра (мастерской) по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту контрольных устройств, устанавливаемых на транспортных средствах, соответствующих ЕСТР.
Прошу сохранить ранее выданный регистрационный номер свидетельства мастерской (при наличии):  

Для выдачи свидетельства и учёта в реестре мастерских предоставляю следующие данные:
полное наименование мастерской на русском языке:  

сокращённое наименование мастерской на русском языке (при наличии):

сокращённое наименование мастерской в транслитерации (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (уполномоченного лица) или индивидуального предпринимателя на русском языке:  

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (уполномоченного лица) или индивидуального предпринимателя в транслитерации (как в водительском удостоверении или паспорте):  

регистрационный номер свидетельства мастерской (при наличии):

дата окончания действующего допуска:  

адрес места выполнения работ мастерской на русском языке:  

адрес места выполнения работ мастерской в транслитерации:  

географические координаты места выполнения работ мастерской:
шир.		,		долг.		,		
(начало измерительной дистанции или въездные ворота в производственные помещения)
регистрационный номер в реестре операторов, осуществляющих обработку персональных данных:  

контактный телефон мастерской (при наличии):  

адрес электронной почты мастерской (при наличии):  

Подпись руководителя (уполномоченного лица) или индивидуального
предпринимателя: