Отраслевая форма № ЗПП-23
Утверждена приказом
Росгосхлебинспекции
от 08.04.2002 № 29
Организация		Код по ОКПО		
УТВЕРЖДАЮ:
	Руководитель организации		
Акт №		от “		”		20		г.		(подпись, расшифровка подписи)	
на уничтожение отходов	М.П.	“		”		20		г.	

Комиссия в составе:	
руководителя лаборатории		
	(фамилия, инициалы)	
материально ответственного лица		и руководителя охраны		
	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
составила настоящий акт о том, что на основании распоряжения руководителя организации		
от		20		г. осмотрены отходы		,   находящиеся на складе №		,	
полученные в результате		, по акту №		от		20		г.	
Согласно лабораторному анализу №		от		20		г., указанные отходы содержат		% зерна	
и зерновой примеси. Отходы в количестве		кг признаны негодными и уничтожены		
	(способ уничтожения)	
Указанное количество отходов вывезено с территории предприятия согласно пропускам №		от		20		г.	
Руководитель лаборатории		Материально ответственное лицо		
	(подпись, расшифровка подписи)		(подпись, расшифровка подписи)	
Руководитель охраны		
	(подпись, расшифровка подписи)