Приложение N 2. Справка

Приложение N 2

к Инструкции (п. 5)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФСБ России от 05.07.2012 N 331, от 04.12.2020 N 553)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Наименование органа Федеральная служба безопасности

безопасности Российской Федерации

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя и отчество)

проходивший(ая) военную службу по контракту (по призыву) (военные

сборы) в органах федеральной службы безопасности, погиб(ла), умер(ла) "__"

_____________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы (на

военных сборах) (при исполнении обязанностей военной службы).

Причина гибели (смерти) _______________________________________________

(заполняется на основании материалов

__________________________________________________________________________.

разбирательства или заключения военно-врачебной комиссии)

В личном деле, иных учетно-послужных документах _______________________

(фамилия и инициалы)

значатся члены семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающая(ий) __________________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающая ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающий ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Справка выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в

соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Руководитель (начальник)

органа безопасности _________________ ______________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

Примечание.

В справке необходимо указать информацию о всех членах семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), имеющих право на получение единовременного пособия, в том числе о детях от других браков, если такие имеются.

Смерть родителей подтверждается копией свидетельства о смерти.

Приложение N 1. Заявление Приложение N 3. Заключение