Приложение. Паспорт военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку (п. 5)

Рекомендуемый образец

СОГЛАСОВАНО

Председатель _______________________________

(наименование вышестоящей

____________________________________________

военно-врачебной комиссии)

____________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

"___" ___________ 20__ г.

Паспорт военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________________

(профиль военно-врачебной комиссии (при наличии) и наименование

_______________________________________________________________

воинской части (соединения, организации), в которой создана

военно-врачебная комиссия)

на 20__ год

1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией:

N п/п	Цели проведения военно-врачебной экспертизы	Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией	Примечания
1	2	3	4

2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии и его заместителях:

N п/п	Занимаемая штатная должность	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Специальность	Стаж работы в должности	Стаж работы по специальности	Стаж работы по военно-врачебной экспертизе	Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации)
Председатель военно-врачебной комиссии

Заместители председателя военно-врачебной комиссии

3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии, его заместителей и секретарей военно-врачебной комиссии:

Воинское звание (при наличии)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Образец подписи
Председатель военно-врачебной комиссии

Заместитель председателя военно-врачебной комиссии

Заместитель председателя военно-врачебной комиссии

Секретарь военно-врачебной комиссии

Секретарь военно-врачебной комиссии

4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

5. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии: __________________________

6. Адрес электронной почты (домен mil.ru)

военно-врачебной комиссии: ________________________________________

Командир (начальник, руководитель) ____________________________________

(подпись, воинское звание (при

наличии), инициал имени, фамилия)

М.П.