Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по выдаче разрешения на проведение работ 
по созданию искусственного земельного участка 
в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации, утвержденному приказом Минстроя России
от 18.08.2020 № 449/пр
ФОРМА
В Министерство строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от:  
(наименование застройщика (фамилия, имя, отчество

(последнее – при наличии) – для физического лица
(в том числе индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации – для юридических

лиц), почтовый индекс

и адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон)
Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации
Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка 
в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации по проекту:

(наименование объекта)
на водном участке, расположенном по адресу:

(город, район)
сроком на		месяц(ев).	
Создание искусственного земельного участка будет осуществляться на основании:
	от «		»		№		
(наименование документа)							
Проектная документация на создание искусственного земельного участка разработана:

(наименование проектной организации, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес места нахождения

и почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами 
архитектуры и градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за №		

от «		»		
- схема планировочной организации искусственного земельного участка согласована
	за №		от «		»		
(наименование организации)							
Проектно-сметная документация утверждена
	за №		от «		»		
Дополнительно информируем:
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором

за №		от «		»		

(наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика,

адрес места нахождения и почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
Прошу подготовить разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного 
участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более 
субъектов Российской Федерации на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства 
Российской Федерации.
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – 
при наличии)	

«		»		20		г.	
С приложением документов согласно описи