Приложение
к Правилам определения доверенных лиц удостоверяющего центра федерального органа исполнительной власти, уполномоченного 
на осуществление государственной регистрации юридических лиц
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об определении доверенного лица удостоверяющего центра 
федерального органа исполнительной власти, уполномоченного 
на осуществление государственной регистрации юридических лиц
В соответствии с Федеральным законом «Об электронной подписи» прошу определить

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
доверенным лицом удостоверяющего центра федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственной регистрации юридических лиц (далее – доверенное лицо), сроком на  	.
(указывается срок не более 3 лет)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
													
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
										
Дополнительные сведения:  

	,

в том числе сведения об аккредитации удостоверяющего центра:

С Правилами определения доверенных лиц удостоверяющего центра федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственной регистрации юридических лиц, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации 
от 2 декабря 2020 г. № 1987 «О порядке определения доверенных лиц удостоверяющего центра федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственной регистрации юридических лиц», ознакомлен.
Контактным лицом по вопросу определения доверенного лица является:

(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(адрес электронной почты)

Уведомление об определении (об отказе в определении) доверенного лица просьба направить по адресу электронной почты:

(адрес электронной почты)
Приложение: 1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель
(иное уполномоченное лицо)
			/		/	
(наименование юридического лица)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		

«		»		20		г.