Приложение N 4. Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой (Форма)

Медицинское заключение

о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

для занятий физической культурой

Выдано ____________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,

дата рождения)

о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической

культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в

соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой

(ненужное зачеркнуть).

Медицинская группа для занятий физической культурой:

__________________________________________________________________________.

(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения

профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

_______________________________________ ___________ _____________________

(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г.