Приложение N 3. Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии (форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 23 октября 2020 г. N 1144н

(форма)

Название медицинской организации, штамп

Телефон, электронная почта

Медицинское заключение

о допуске спортсменов спортивной команды к участию

в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения ______________________

Название спортивной команды _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивная организация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество спортсменов ____________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения	допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Ответственное лицо медицинской организации ____________/__________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать организации